Δρ. Δημήτρης ΗλιόπουλοςΕιδικός Παθολόγος - ΔιαβητολόγοςΔιδάκτωρ Πανεπιστημίου Κρήτης

Πώς επιτυγχάνεται η έγκαιρη διάγνωση του διαβήτη; Ποια είναι τα συχνότερα λάθη;

Η διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη βασίζεται στη διενέργεια εργαστηριακού ελέγχου. Εξετάζουμε το σάκχαρο νηστείας του ασθενού μας, την τιμή δηλαδή της γλυκόζης αίματος που λαμβάνουμε, με αιμοληψία, τουλάχιστον 8 ώρες μετά το τελευταίο γεύμα.

Σημειώνεται ότι συχνά ο διαβήτης συνυπάρχει με διαταραχή των λιπιδίων (χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων). Η λήψη τροφής επηρεάζει τις τιμές των λιπιδίων οπότε συστήνεται ο ασθενής να παραμείνει νηστικός περίπου για 12 ώρες, ώστε να συνεκτιμηθεί και το λιπιδαιμικό του προφίλ.

Τα κριτήρια για τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη είναι:

1. Γλυκόζη πλάσματος νηστείας ίση ή μεγαλύτερη από 126 mg/dL. Προτείνεται επιβεβαίωση του αποτελέσματος, με έλεγχο δεύτερου δείγματος μετά από μερικές ημέρες, εφόσον δεν υπάρχουν συμπτώματα υπεργλυκαιμίας, ήτοι πολυδιψία, πολυφαγία, πολυουρία, απώλεια σωματικού βάρους.

ή

2. Τιμή γλυκόζης πλάσματος μεγαλύτερη από 200 mg/dL, σε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο, δηλαδή οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, και ταυτόχρονη παρουσία συμπτωματολογίας υπεργλυκαιμίας.

ή

3. Παθολογική καμπύλη σακχάρου (OGTT), θετική δηλαδή δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη όταν η τιμή της γλυκόζης πλάσματος είναι ίση ή μεγαλύτερη από 200 mg/dL δυο ώρες μετά τη χορήγηση 75 γραμμαρίων γλυκόζης.

Η καμπύλη σακχάρου γίνεται με τη λήψη 75 γραμμαρίων άνυδρης γλυκόζης στο εργαστήριο και την καταγραφή του σακχάρου αίματος σε τρία στιγμιότυπα, ήτοι σε χρόνο προ φόρτισης, πρωτού δηλαδή πιούμε τα 75 γρ, μια ώρα μετά τη φόρτιση και δυο ώρες μετά τη φόρτιση.

Με την καμπύλη μπορούμε να επιβεβαιώσουμε την ύπαρξη διαβήτη και να εντοπίσουμε περιπτώσεις όπου η νόσος εκδηλώνεται μόνο μεταγευματικά. Προτού γίνει η εξέταση συμβουλευτείτε το διαβητολόγο σας για τη διαδικασία.

Επιπλέον διαγνωστικό κριτήριο αποτελεί η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) ≥ 6,5%, εφόσον η μέτρηση γίνεται σε εργαστήριο πιστοποιημένο κατά το πρότυπο NGSP. Το κριτήριο αυτό έχει υιοθετηθεί διεθνώς (ΠΟΥ, Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία) εδώ και αρκετά χρόνια και χρησιμοποιείται συμπληρωματικά με τις υπόλοιπες εξετάσεις, ιδίως όταν τα αποτελέσματα βρίσκονται σε οριακές τιμές.

Χρειάζεται όμως προσοχή: σε ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες (π.χ. στίγμα β-μεσογειακής αναιμίας), αναιμία, πρόσφατη απώλεια αίματος ή νεφρική/ηπατική νόσο, η τιμή της HbA1c μπορεί να μην αντικατοπτρίζει σωστά τα πραγματικά επίπεδα γλυκόζης, οπότε η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιώνεται με τις εξετάσεις γλυκόζης πλάσματος.

Επίσης, είναι λάθος να μετρούμε την ινσουλίνη ή το c-πεπτίδιο για τη διάγνωση της νόσου.

Τέλος, ένα άλλο συχνό σφάλμα είναι η χρήση των φορητών μετρητών σακχάρων για τη διάγνωση του διαβήτη. Σε καμία περίπτωση οι μετρητές δεν είναι αξιόπιστοι για το ρόλο αυτό, τόσο γιατί υπάρχει απόκλιση με την τιμή της γλυκόζης πλάσματος όσο και λόγω απόκλισης μεταξύ μετρητών διαφορετικών εταιρειών.

Ως εκ τούτου, τα σακχαρόμετρα πρέπει να χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για την παρακολούθηση των διαβητικών ασθενών και την καταγραφή των προ και μεταγευματικών σακχάρων, διαδραματίζοντας έτσι ένα καίριο ρόλο στην παρακολούθηση της ρύθμισης του διαβήτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα του διαβήτη; Υπάρχουν πάντα;

Οι ασθενείς διερωτώνται πολλές φορές πώς γίνεται να έχουν διαβήτη αφού δεν έχουν κάποιο σύμπτωμα. Μάλιστα, είναι πιθανό στην οικογένειά τους να μην έχουν κληρονομικότητα για σακχαρώδη διαβήτη ή να έχουν, αλλά να μην το γνωρίζουν.

Διερευνώντας το ιστορικό τους και τις παλαιές τους εξετάσεις διαπιστώνω, δυστυχώς, να υπάρχουν τιμές που αντιστοιχούν σε προδιαβήτη ο οποίος ωστόσο δεν εκτιμήθηκε περαιτέρω με καμπύλη ανοχής στη γλυκόζη. Επίσης, ορισμένοι ασθενείς έπασχαν ήδη από σακχαρώδη διαβήτη και δεν το γνώριζαν!

Τις περισσότερες φορές οι εξετάσεις δεν εκτιμήθηκαν από ιατρό, καθώς ο ασθενής επαναπαύτηκε από τα όρια που αναγράφει το εργαστήριο. Υπήρχαν και περιπτώσεις όπου ο ιατρός δεν έδωσε την πρέπουσα προσοχή και δε διερεύνησε περαιτέρω την υπεργλυκαιμία.

Όλοι έχετε ακούσει τα χαρακτηριστικά συμπτώματα του "σακχάρου". Είναι γνωστή ως "τριάδα συμπτωμάτων" του σακχαρώδη διαβήτη. Πρόκειται για την πολυουρία, την πολυφαγία και την πολυδιψία. Σε αυτήν θα προσθέσουμε την αιφνίδια απώλεια βάρους. Πόσο συχνά όμως ανιχνεύονται;

Η αλήθεια είναι ότι η κλασική συμπτωματολογία του διαβήτη εμφανίζεται μόνο σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, όπου απουσιάζει η ενδογενής ινσουλίνη. Ο ασθενής παραπονείται πως τα συμπτώματα εγκαταστάθηκαν πολύ πρόσφατα ενώ ατυχώς η διάγνωση μπορεί να γίνει όταν συμβεί ένα οξύ σύμβαμα, όπως για παράδειγμα μια λοίμωξη.

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, που έχει τη μεγαλύτερη συχνότητα στον πληθυσμό, η νόσος είναι επί το πλείστον ασυμπτωματική. Διαγιγνώσκεται τυχαία σε προληπτικό εργαστηριακό έλεγχο.

Όταν οι ασθενείς βιώσουν ένα οργανικό stress, για παράδειγμα οξεία λοίμωξη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου, μπορεί να παρατηρήσουμε τη χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων.

Επίσης, είναι σύνηθες η διάγνωση του διαβήτη να γίνει όταν ο ασθενής χρειαστεί να νοσηλευθεί για μια επιπλοκή της νόσου, για παράδειγμα επί αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή επί εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Βέβαια, υπάρχουν κάποια συμπτώματα που πρέπει να προκαλέσουν εγρήγορση όπως λόγου χάρη οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, οι μυκητιάσεις των γεννητικών οργάνων, η βραδεία επούλωση των πληγών και η συχνουρία.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 μπορεί να είναι συνήθως ασυμπτωματικός όμως ο ετήσιος εργαστηριακός προληπτικός έλεγχος και η σωστή εκτίμηση των αποτελεσμάτων μας επιτρέπουν την έγκαιρη διάγνωση τόσο του προδιαβήτη όσο και του διαβήτη, ώστε να παρέμβουμε άμεσα.

Ποιες είναι οι οξείες και χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη;

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια ύπουλη νόσο. Μπορεί να είναι ασυμπτωματικός για πολλά χρόνια και να τον ανακαλύψουμε τυχαία, όταν εμφανιστούν οι επιπλοκές του.

Μάλιστα, δεν είναι ασύνηθες να διαγιγνώσκεται ένας, επί μακρόν, αρρύθμιστος διαβήτης σε ασθενή που εισάγεται στο νοσοκομείο για έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο ή λοίμωξη.

Οι επιπλοκές του διαβήτη ταξινομούνται σε οξείες και χρόνιες.

Οι οξείες επιπλοκές περιλαμβάνουν τη διαβητική κετοξέωση, μια επείγουσα κατάσταση με οξέωση και κετόνες που εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, με συμπτώματα όπως δύσπνοια, ταχύπνοια, εμέτους, κοιλιακό άλγος, σύγχυση και, σε βαριές περιπτώσεις, κώμα, και χρήζει άμεσης νοσηλείας. Η δεύτερη οξεία επιπλοκή είναι το υπερωσμωτικό υπεργλυκαιμικό κώμα, που εμφανίζεται συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και ανεπαρκή πρόσληψη υγρών, προκαλώντας λήθαργο ή κώμα λόγω υπεργλυκαιμίας και αφυδάτωσης.

Οι χρόνιες επιπλοκές διακρίνονται σε μακροαγγειακές και μικροαγγειακές. Οι μακροαγγειακές περιλαμβάνουν το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και την περιφερική αποφρακτική αρτηριακή νόσο. Οι μικροαγγειακές περιλαμβάνουν τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, που είναι η συχνότερη μικροαγγειακή επιπλοκή, τη διαβητική νευροπάθεια, με βλάβες στο νευρικό σύστημα που προκαλούν μούδιασμα, παραισθησίες και το λεγόμενο διαβητικό πόδι, καθώς και τη διαβητική νεφροπάθεια, που αποτελεί την πρώτη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας.

Η άριστη ρύθμιση του διαβήτη, η στενή παρακολούθηση από διαβητολόγο, ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος και η θεραπευτική αντιμετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία) αποτελούν την ασπίδα έναντι επιπλοκών.

Πώς θεραπεύεται ο διαβήτης; Ποιοι είναι οι στόχοι μας;

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια χρόνια νόσο. Δε δύναται να θεραπευτεί αλλά να αντιμετωπιστεί, ώστε να μην εμφανιστούν μακροαγγειακές και μικροαγγειακές επιπλοκές.

Οι βασικοί θεραπευτικοί στόχοι είναι η γλυκόζη νηστείας να κυμαίνεται μεταξύ 70 και 130 mg/dL, η γλυκόζη δύο ώρες μετά τα κύρια γεύματα να μην ξεπερνά τα 180 mg/dL, και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) να διατηρείται κάτω από 7%, με ιδανικό στόχο κάτω από 6,5% όπου αυτό είναι εφικτό χωρίς αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμιών.

Δύο είδη παρεμβάσεων: Η αντιμετώπιση στηρίζεται σε δύο άξονες. Ο πρώτος είναι η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, δηλαδή αερόβια άσκηση τουλάχιστον 30 λεπτά καθημερινά (ή μία ώρα κάθε δύο ημέρες) και ισορροπημένη, εξατομικευμένη διατροφή. Ο δεύτερος είναι η φαρμακευτική παρέμβαση, που περιλαμβάνει δισκία όπως η μετφορμίνη, οι σουλφονυλουρίες, τα μιμητικά GLP-1, οι διπλοί αγωνιστές GIP/GLP-1 όπως η τιρζεπατίδη, οι αναστολείς DPP-4, η πιογλιταζόνη, οι μεγλιτινίδες, η ακαρβόζη και οι αναστολείς SGLT2, καθώς και την ινσουλίνη, είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό. Η θεραπεία είναι πάντα εξατομικευμένη, ανάλογα με τον τύπο του διαβήτη, την ηλικία, τον τρόπο ζωής και τυχόν συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Σύμφωνα με τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες, σε ασθενείς με συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσο συστήνεται η πρώιμη χορήγηση αναστολέων SGLT2 ή/και GLP-1 αγωνιστών, ανεξάρτητα από το επίπεδο ρύθμισης της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, λόγω της αποδεδειγμένης προστατευτικής τους δράσης στην καρδιά και τους νεφρούς.

Με ποιον τρόπο η σωστή διατροφή βοηθά στη ρύθμιση του διαβήτη;

Ακρογωνιαίος λίθος είναι η σωστή διατροφή. Ο διαβητολόγος καταγράφει ανθρωπομετρικούς δείκτες, υπολογίζει θερμίδες και δημιουργεί εξατομικευμένο διαιτολόγιο - χωρίς αποκλεισμό τροφών, με μέτρο στην ποσότητα.

Συνιστώνται τρία κύρια γεύματα και τρία ενδιάμεσα σνακ. Οι υδατάνθρακες πρέπει να καλύπτουν το 45-60% των ημερήσιων θερμίδων, με προτίμηση σε τροφές χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη, οι πρωτεΐνες το 10-20% (ή 0,8 γρ. ανά κιλό σωματικού βάρους αν υπάρχει νεφροπάθεια), και το λίπος λιγότερο από 35%, προτιμώντας μονοακόρεστα λιπαρά από ελαιόλαδο, ξηρούς καρπούς και ψάρια αντί για κορεσμένα λιπαρά και fast food. Συστήνεται επίσης πρόσληψη 30-40 γραμμαρίων φυτικών ινών καθημερινά.

Όσον αφορά το αλκοόλ, επιτρέπεται ένα ποτήρι κρασί ή δύο μπύρες την ημέρα, εφόσον δεν υπάρχει ηπατοπάθεια, με προσοχή καθώς το αλκοόλ ενισχύει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Για τα γλυκίσματα προτιμάται η στέβια αντί της ασπαρτάμης, ενώ συστήνεται αποφυγή της φρουκτόζης.

Για την πρόληψη του διαβήτη σε άτομα με προδιάθεση, στόχος είναι η απώλεια 5% του σωματικού βάρους σε έξι μήνες για τους υπέρβαρους, με περιορισμό του κορεσμένου λίπους κάτω από 10% και του συνολικού λίπους κάτω από 30% των θερμίδων, πρόσληψη 25-35 γραμμαρίων φυτικών ινών, πάντα σε συνδυασμό με τακτική αερόβια άσκηση.

Πότε έχουμε προδιαβήτη; Γιατί είναι σημαντικό να το γνωρίζουμε;

Μεταβολική διαταραχή όπου το σάκχαρο είναι υψηλότερο του φυσιολογικού αλλά όχι αρκετά για διάγνωση διαβήτη. Συνήθως σε υπέρβαρους/παχύσαρκους με οικογενειακό ιστορικό.

Η διάγνωση τίθεται όταν η γλυκόζη νηστείας κυμαίνεται από 100 έως 126 mg/dL, ή όταν η τιμή δύο ώρες μετά από δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (OGTT) βρίσκεται μεταξύ 140 και 199 mg/dL. Σε καμία περίπτωση η διάγνωση δεν τίθεται με φορητό σακχαρόμετρο.

Ο προδιαβήτης έχει σημασία γιατί αποτελεί ανεξάρτητο δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για καρδιαγγειακά συμβάματα, ενώ αυξάνει τον κίνδυνο εξέλιξης σε πλήρη διαβήτη. Η αντιμετώπιση στηρίζεται σε αερόβια άσκηση τουλάχιστον 30 λεπτά καθημερινά και απώλεια βάρους με εξατομικευμένο διαιτολόγιο. Σε παχύσαρκους ασθενείς, η μετφορμίνη μπορεί να βοηθήσει, αν και η χρήση της σε αυτό το στάδιο δεν περιλαμβάνεται στις επίσημες οδηγίες της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας.

Τι είναι διαβήτης κύησης; Τι μπορεί να προκαλέσει στο έμβρυο;

ΣΔΚ = εκδήλωση διαβήτη κατά την κύηση σε γυναίκες χωρίς προηγούμενο ιστορικό. Συχνότητα ~18% των κυήσεων. Μεγαλύτερος κίνδυνος σε υπέρβαρες/παχύσαρκες ή με ιστορικό ΣΔΚ.

Οι κίνδυνοι του διαβήτη κύησης περιλαμβάνουν τη μακροσωμία του εμβρύου (δηλαδή αυξημένο βάρος και διαστάσεις), αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου, δυστοκία ώμων κατά τον τοκετό, μαιευτικές παραλύσεις και μεγαλύτερη πιθανότητα καισαρικής τομής. Τα έμβρυα που γεννιούνται με μακροσωμία διατρέχουν επιπλέον αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν παχυσαρκία ή διαβήτη αργότερα στη ζωή τους.

Η διάγνωση τίθεται όταν η γλυκόζη νηστείας ξεπερνά τα 92 mg/dL, ή όταν η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης με 75 γραμμάρια, που διενεργείται στην 24η-28η εβδομάδα κύησης, δίνει τιμές άνω των 92 mg/dL πριν τη φόρτιση, άνω των 180 mg/dL στην πρώτη ώρα, ή άνω των 153 mg/dL στις δύο ώρες. Η διάγνωση δεν τίθεται ποτέ με φορητό σακχαρόμετρο ή με τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη.

Η θεραπεία ξεκινά άμεσα, με παρακολούθηση κάθε δύο εβδομάδες, εξατομικευμένο διαιτολόγιο σε συνδυασμό με άσκηση, και καθημερινή καταγραφή του σακχάρου. Αν οι στόχοι δεν επιτυγχάνονται με αυτά τα μέτρα, η μόνη επιτρεπόμενη φαρμακευτική επιλογή είναι η εγκεκριμένη ινσουλίνη, ποτέ τα δισκία. Κατά τη διάρκεια του τοκετού ο στόχος είναι η γλυκόζη να παραμένει μεταξύ 80 και 110 mg/dL. Μετά τον τοκετό γίνεται επανέλεγχος σε 1-3 ημέρες, καθώς και δοκιμασία ανοχής γλυκόζης στους 3 και στους 12 μήνες.

Ποια είναι τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας; Πώς αντιμετωπίζεται;

Η υπογλυκαιμία είναι πτώση της γλυκόζης αίματος, συνήθως κάτω από 70 mg/dL, που προκαλεί ζάλη, θολή όραση, τρόμο, εφίδρωση, ταχυκαρδία, πονοκέφαλο και αιφνίδια αίσθηση πείνας, ενώ σε σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση ή ακόμα και κώμα.

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει άμεση μέτρηση με σακχαρόμετρο και λήψη ευαπορρόφητων υδατανθράκων, όπως ένας χυμός. Αν ο ασθενής έχει χάσει τις αισθήσεις του, δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να του χορηγείται φαγητό ή υγρά από το στόμα· πρέπει να καλείται άμεσα το ΕΚΑΒ και να χορηγείται γλυκαγόνη ενδομυϊκά.

Οι συχνότερες αιτίες υπογλυκαιμίας είναι η παράλειψη γευμάτων, η ανεπαρκής πρόσληψη υδατανθράκων, η καθυστέρηση γεύματος μετά τη λήψη φαρμάκου ή ινσουλίνης, η κατανάλωση αλκοόλ, η παρατεταμένη άσκηση χωρίς επαρκή τροφή, η υπερδοσολογία φαρμάκων ή ινσουλίνης, καθώς και η λανθασμένη τεχνική ένεσης.

Με τα χρόνια, ορισμένοι ασθενείς σταματούν να αναγνωρίζουν τα προειδοποιητικά συμπτώματα της υπογλυκαιμίας, κάτι που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι προτιμότερο να επαναρρυθμιστεί η θεραπευτική αγωγή σε συνεννόηση με τον γιατρό, παρά να ζει κανείς με συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας.